淮南市醫保局建立醫保基金綜合監管機制

為高效落實國家局、省局基金安全要求，彌補機構改革后監管隊伍存在的薄弱環節，強化醫保基金使用常態化監管，優化基金監管工作機制，形成齊抓共管的良好局面，切實全面系統管理好醫保基金，保證基金規范使用和保質增效，淮南市醫保局建立醫保基金綜合監管機制。

一是成立基金綜合監管領導小組。市局主要領導為組長，分管領導為副組長，各縣區醫療保障局，毛集實驗區醫保辦，局機關各科室，市局各中心主要負責人，有關財政、衛健、市場及稅務部門專家為成員。同時市醫保基金綜合監管下設辦公室，負責統籌協調各項工作事宜。

二是成立七大專項檢查組。建立有因、專項及交叉互查檢查組。負責全覆蓋檢查、專項檢查、交叉互查、舉報核查等納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用日常監管工作；定點零售藥店檢查組。負責定點零售藥店使用醫保基金的日常監管工作；普通門診檢查組。負責職工和城鄉居民門診使用醫保基金的日常監管工作；慢病管理檢查組。負責醫保門診慢特病用藥等日常監管工作；結算數據異常檢查組。負責定點醫療機構結算數據異常增長、參保人員年住院結算次數超過10次等日常監管工作；病歷審核檢查組。負責手工報銷病歷審核、DIP病歷審核、智能審核等日常監管工作；征繳工作檢查組。負責對接稅務部門開展企業、事業單位征繳稽核工作。

三是明確保障措施。基金綜合監管領導小組定時召開會議，研究部署工作。明確數據提取、現場檢查、案件審理、檔案整理等各方面工作的規程，各檢查組依法依規開展工作。各檢查組組織現場檢查次數每季度不得少于一次，且根據市局安排工作需要隨時組織檢查工作。特殊情況下，經市局領導研究成立臨時專家組開展專門檢查。各檢查組每次檢查抽查定點醫藥機構數量不得少于總量的百分之十（為問題數量較大的前10%），抽查的病歷（門診處方）不得低于總量的百分之二十。各檢查組長每年一輪換，組員每兩年一輪換。縣區醫保部門比照成立組織及檢查組。以上基金綜合監管機制現向社會發布，各級醫保部門應及時落實。

來源： 市醫療保障局